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Clarcredit & c° n.v.
Doorniksesteenweg 160
8500 Kortrijk
Tel.: +32 (0)56 202448
Fax: +32 (0)56 221550
clarcredit@portima.be
   
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Prêt à tempérament, sous reserve d'acceptation de votre dossier et accord mutuel:

Je désire un montant de:  
€ 5.000 et désire rembourser en
€ 10.000
€ 15.000
€ 20.000
€ 25.000
€ 35.000
 
DONNEES PERSONNELLES DEMANDEUR
M. Mme. Nom: (*) Prénom: (*)Adresse: (*) n°: (*) boîte:
Code postal: (*) Localité: (*) depuis: (*)
N° de tél: (*) N° de GSM: (*)
Veuillez me contacter le (jour de la semaine)(*)
entre heures(*) et heures(*)
E-mail: (*)
Date de naissance: (*) Lieu de naissance: (*)
Nationalité: (*)
N° de carte d'identité: (*) valable du: (*) au: (*)
N° du registre national: (*) (n° sur votre carte siz)
N° de compte à vue: (*)          depuis: (*)
Cartes de paiement:    (*) (Bancontact, Maestro...)
Type d'habitation: locataire propriétaire chez parents autre:
Si locataire: maison appartement chambre autre:
Etat civil: marié(e) célibataire cohabitant séparés de fait
veu(f)(ve) légalement séparés
 
 DONNEES PROFESSIONNELLES
Description de votre emploi actuel:  (*)
employé(e) ouvri(er)(ère) plein-temps mi-temps intérim durée déterminée
indépendant(e) mère au foyer pensionné(e) étudiant(e) chômage invalide
pension de veu(f)(ve) depuis le:
Employeur actuel: depuis le:
Adresse: n°: boîte:
Code postal: Localité: N° de tél.:
 
 DONNEES FINANCIERES
REVENUES
Salaire net mensuel:
  • le vôtre
    		• €/mois(*)
  • celui de votre partenaire
    		•  €/mois
    Autres revenus nets €/mois
    mensuels:
    Veuillez spécifier s.v.p.:
    allocation familiales: €/mois
    Pension alimentaire: €/mois
    Allocations: €/mois
    		CHARGES

    Loyer

    		 €/mois
    Mensualités emprunt €/mois
    hypothécaire:
    Total mensualités autres €/mois
    emprunts:
     
    Pension alimentaire: €/mois
     
     REGROUPEMENT                               A remplir uniquement si vous désirez un regroupement de crédits existants:
    Compagnies Montant Durée Montant mensuelle En cours depuis  A rembourser ?
    € mois € Oui     Non
    € mois € Oui     Non
    € mois € Oui     Non
    € mois € Oui     Non
     
     LES DONNEES DE MON PARTENAIRE
    M. Mme. Nom: Prénom:  
    Date de naissance: Lieu de naissance:
    Nationalité:
    N° de carte d'identité: valable du: au:
    N° du registre national:
    Description de votre emploi actuel:  
    employé(e) ouvri(er)(ière) plein-temps mi-temps intérim durée déterminée
    indépendant(e) mère au foyer pensionné(e) étudiant(e) chômage invalide
    pension de veu(f)(ve) depuis le:
    Employeur actuel: depuis le:
    Adresse: n°: boîte:
    Postal code: Localité: n° de tél:
     
    Je déclare que les coordonnées sont correctes et exactes. 
    (*)Champs obligatoires